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El dipiridamol estrés Echo dipiridamol fue el primer agente de estrés farmacológico utilizado para el diagnóstico de la enfermedad de la arteria coronaria. Sus principales aplicaciones de imagen cardiaca se deben a dos propiedades fundamentales: el efecto hiperémica y el efecto pro-isquémica, que están estrechamente vinculados y pueden ser considerados como dos aspectos diferentes de un mismo fenómeno, lo que requiere la acumulación de adenosina endógena como la vía bioquímica común. El predominio de la hiperémica sobre la manifestación isquémica depende de la dosis de dipiridamol y de la anatomía coronaria subyacente. Con dosis intravenosas dipiridamol relativamente bajas, en presencia de los ausentes a moderada enfermedad de las arterias coronarias, prevalecerá el efecto hiperémica. Con dosis relativamente altas, en presencia de moderada a grave enfermedad de la arteria coronaria, el efecto isquémico dominará. Contenido Farmacología y fisiopatología dipiridamol es una prueba vasodilatador que reduce el suministro de oxígeno del miocardio a través de la mala distribución de flujo (robar) los fenómenos mediante la estimulación de los receptores A 2A adenosinérgico presente en las células endoteliales y de músculo liso de las arteriolas coronarias. El dipiridamol aumenta los niveles de adenosina endógena por reducción de la recaptación celular y el metabolismo. Actúa como un profármaco, el aumento de los niveles intersticiales de adenosina por el efecto combinado de la inhibición de la captación celular de adenosina y la inhibición de su degradación por la adenosina desaminasa. El efecto pico vasodilatador se obtiene 48 minutos después del final de la infusión, y la vida media es de aproximadamente 6 horas, lo que sugiere que el antídoto aminofilina que bloquea los receptores de adenosina se debe dar rutinariamente en el extremo de la tensión, incluso en los casos negativos. La dosis de dipiridamol emplea usualmente para pruebas de ecocardiografía de estrés (0,84 mg / kg) provoca un aumento de tres a cuatro veces en el flujo sanguíneo coronario en individuos sanos, más de los valores de reposo, y un aumento de tres veces en la concentración de adenosina en la sangre venosa sistémica. El dipiridamol provoca isquemia principalmente a través de robar fenómenos, aunque la co-administración de atropina también puede aumentar la demanda miocárdica de oxígeno en un grado significativo. La circulación colateral coronaria proporciona el fondo morfológica facilitar el robo horizontal. En ausencia de circulación colateral, el mecanismo más probable de la isquemia inducida por el dipiridamol-robo es la vertical. El efecto cardioprotector de miocardio viable también puede ser evocada por dosis muy bajas, subhyperaemic. Los tres efectos viabilidad, hiperemia, y la isquemia son provocados con diferentes dosis, cada vez mayores. Metodología El protocolo dipiridamol estándar consiste en una infusión intravenosa de 0,84 mg / kg durante 10 min, en dos infusiones separadas: 0,56 mg / kg durante 4 min, seguido de 4 min de ninguna dosis y, si sigue siendo negativa, y adicional 0,28 mg / kg durante 2 min. Si no se alcanza un punto final, se añade atropina (dosis de 0,25 mg hasta un máximo de 1 mg). La misma dosis total de 0,84 mg / kg también se puede administrar durante 6 minutos, ya que actualmente sugerido por la declaración de consenso de expertos de 2008 de la Asociación Europea de Ecocardiografía (Figura 1). La aminofilina (240 mg IV) debe estar disponible para su uso inmediato en caso de un evento adverso relacionado dipiridamol-se produce y rutinariamente infunde al final de la prueba, independientemente del resultado. Todos los alimentos que contienen cafeína (bebidas de café, té, chocolate, plátanos, y cola) deben ser evitados durante 12 h antes de la prueba, y todos los medicamentos que contienen teofilina (aminofilina) deben suspenderse durante al menos 24 h. Figura 1. Estado actual de la técnica protocolo de dipiridamol de viabilidad ecocardiografía de estrés y Seguridad Menor, pero limitando, los efectos secundarios se opone a la consecución de estrés farmacológico máximo en 5 en pacientes con estrés con dipiridamol. Por lo tanto, las pruebas de estrés farmacológico se debe realizar siempre con un médico asistir presente. El perfil de seguridad de dipiridamol se muestra en la Tabla 1. Aproximadamente dos tercios de los pacientes estudiados con la experiencia protocolo de dipiridamol efectos secundarios menores de dosis alta como enrojecimiento y dolor de cabeza, que reflejan el efecto vasodilatador sistémico del fármaco. Estos efectos secundarios generalmente desaparecen después de la administración de aminofilina al final de la prueba. En raras ocasiones, la isquemia inducida por el dipiridamol-se vuelve resistente a la aminofilina. En estos casos, la administración de nitratos es necesario invertir la isquemia. La aminofilina se administra rutinariamente al final de la prueba, también en los casos negativos. Las principales complicaciones que amenazan la vida, es decir, infarto de miocardio, bloqueo de tercer grado aurículo-ventricular, asistolia cardiaca, taquicardia ventricular sostenida, o edema pulmonar ocurre en aproximadamente 1 de cada 1.000 casos, como se muestra por la serie que abarca más de 35.000 pacientes - con altas dosis de la ecocardiografía de estrés técnicas. Tabla 1. Perfil de Seguridad de las indicaciones de la ecocardiografía de estrés con dipiridamol y contraindicaciones rápida, altas dosis de dipiridamol es una opción apropiada para la ecocardiografía de estrés farmacológico utilizado para la detección de enfermedad arterial coronaria, especialmente en pacientes con contraindicaciones o incapacidad para ejercer, o con las imágenes de reposo de calidad limítrofe. eco estrés con dipiridamol, así como todas las técnicas de eco de esfuerzo, está indicada en pacientes sintomáticos con probabilidad pretest intermedia de enfermedad coronaria obstructiva (clase I, nivel de evidencia A), y en la estratificación pronóstica en pacientes con enfermedad coronaria conocida (clase I, grado de evidencia A). Está contraindicado en pacientes asintomáticos como una prueba de detección. Es apropiado en pacientes con riesgo intermedio sometidos a cirugía no cardiaca electiva de alto riesgo, mientras que la adecuación es incierto en pacientes con riesgo intermedio sometidos a cirugía no cardiaca de riesgo intermedio. eco estrés con dipiridamol es técnicamente más fácil que el ejercicio o la dobutamina, ya que la calidad de la imagen es menos degradado por taquicardia, hiperventilación y hipercontratilidad, y entre las tensiones farmacológicos, dipiridamol es más seguro que la dobutamina. Se subjetivamente mejor tolerado por los pacientes que la adenosina. Los pacientes con bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado o con el síndrome del seno enfermo no deben recibir dipiridamol (a menos que tengan un marcapasos funcionamiento). También en pacientes con asma bronquial o una tendencia a la prueba broncoespasmo dipiridamol no se indica (Tabla 2). Los pacientes que utilizan dipiridamol crónicos no deben someterse a la prueba de adenosina durante al menos 24 horas después de la retirada del tratamiento, debido a que sus niveles en sangre de adenosina podría ser impredecible alta. La retirada de la teofilina a largo plazo o la cafeína durante al menos 24 h también se requiere con el fin de tener los receptores de adenosina libre. tensiones inotrópicos y vasodilatadores deben ser utilizadas en un laboratorio de ecocardiografía de estrés, por varias razones. Básicamente, cada prueba tiene diferentes ventajas y limitaciones específicas: un uso versátil de ambos hace que sea posible adaptar el estrés para el paciente individual. Cualquiera sea el tipo de estrés es la laboratorys primera opción, en el caso de los resultados submáximos debido a los efectos secundarios que limitan, la segunda opción se debe utilizar, para evitar las imprecisiones de la prueba submáxima no diagnóstico. Tabla 2. Indicaciones para el diagnóstico de la ecocardiografía de estrés con dipiridamol CAD en pacientes que no pueden ejercer diagnóstico de EAC en pacientes con suficiente calidad de imagen cirugía no cardiaca de alto riesgo en los pacientes de riesgo intermedio necesidad de evaluar la eficacia terapéutica en los pacientes que no pueden ejercer la cirugía no cardiaca de riesgo intermedio en pacientes con riesgo intermedio diagnóstico de viabilidad en EF35 e intolerantes a la dobutamina prueba de primera línea en pacientes capaces de hacer ejercicio y buena ventana acústica asma, la terapia de teofilina terapia dipiridamol crónica, reciente (12 h), el café, el té, la ingestión de chocolate exactitud de diagnóstico para la detección de Enfermedad arterial coronaria ejercicio, la dobutamina a dosis altas, y dipiridamol en dosis altas (acelerada o con atropina) son factores de estrés isquémicos igualmente potentes para inducir alteraciones de la pared en presencia de una estenosis de la arteria coronaria crítica. Ambas guías de la ESC en la angina estable y consenso de la EAE en la ecocardiografía de estrés subrayar que tienen una precisión similar en la detección de enfermedad arterial coronaria evaluada por angiografía. Varios meta-análisis de los datos agrupados de eco estrés con dipiridamol, incluyendo dosis estándar con alta dosis y dosis altas de más atropina: su precisión se ha mostrado de forma consistente que sea alta, con una sensibilidad de 72 (intervalo de confianza 95: 69-75) y especificidad global de (intervalo de confianza 95: 93-96) 95 en un meta-análisis de 58 estudios (todas las generaciones de protocolos incluidos). se debe esperar Unas diferencias en función del subgrupo de pacientes: la sensibilidad tiende a ser menor en formas menos graves de la enfermedad de un solo vaso en comparación con especificidad de la enfermedad de múltiples vasos es muy alta en pacientes con arterias coronarias angiográficamente normales precisión global es también mayor en pacientes que no habían sufrido previamente un infarto de miocardio (83). La precisión diagnóstica global es, por tanto, similar a otras formas de pruebas de estrés, como la ecocardiografía de ejercicio o el estrés SPECT. En los vídeos, se muestra una prueba de estrés con dipiridamol positiva (segmentos mediados de anterior y apical-anterior). Viabilidad El sello distintivo ecocardiográfica de la viabilidad miocárdica por ecocardiografía de estrés farmacológico está representado por una recuperación transitoria de la función contráctil, que está presente en viable, pero no en el tejido necrótico. Varios estudios han documentado la capacidad de la ecocardiografía de estrés farmacológico para predecir la recuperación funcional de los pacientes con disfunción ventricular izquierda y la enfermedad arterial coronaria crónica después de un procedimiento de revascularización. Por el momento, la experiencia más amplia está disponible con una dosis baja de la ecocardiografía con dobutamina, el factor estresante preferido para evaluar la viabilidad miocárdica. Sin embargo, en pacientes en los que las dosis bajas de dobutamina no es seguro o no se toleran, una dosis baja de dipiridamol puede ser una alternativa eficaz. Baja dosis (0,56 mg / kg) e infra bajo de la dosis (0,28 mg / kg) dipiridamol reconoce la viabilidad miocárdica con alta especificidad (mayor que la dobutamina), una buena sensibilidad (inferior a la dobutamina), y excelente valor pronóstico (comparable a la dobutamina ). El Grupo de Estudio VIDA demostró en 307 pacientes con disfunción ventricular izquierda severa sometidos a revascularización coronaria, que la presencia y el alcance de la viabilidad miocárdica identificado por una baja dosis de dipiridamol se asoció con una mayor probabilidad de supervivencia. La medida de la viabilidad miocárdica se relaciona con una mejor supervivencia cuando un elevado número de segmentos transitoriamente mejoró su función. Cuando la revascularización coronaria se llevó a cabo en ausencia o con una pequeña área de miocardio viable, el procedimiento estaba relacionado con una mayor incidencia de muerte cardiaca. Un ejemplo de la viabilidad miocárdica con dipiridamol de dosis baja se muestra en el video. Valor pronóstico El valor pronóstico de la ecocardiografía de estrés con dipiridamol basado en alteraciones de la motilidad se ha demostrado en diferentes subgrupos de pacientes con enfermedad crónica de las arterias coronarias, infarto de miocardio reciente, o cirugía vascular no cardiaca importante. El valor pronóstico ha sido ampliamente demostrada en los subgrupos de pacientes especiales, incluidos los hipertensos, pacientes ancianos, las mujeres, los pacientes con bloqueo de rama izquierda, con bloqueo de rama derecha y / o hemibloqueo anterior izquierdo, los pacientes ambulatorios, los pacientes con enfermedad de un vaso, y en una unidad de dolor torácico. resultados de estrés con dipiridamol pueden predecir la muerte cardíaca subsecuente, principalmente sobre la base de dos parámetros: tiempo de dipiridamol (es decir, el intervalo entre la aparición de ensayo y la apariencia de dyssynergies obvias) y el índice de motilidad pico. El valor pronóstico de la ecocardiografía de estrés con dipiridamol es independiente y aditivo a las variables clínicas y de laboratorio más simples, como la ecocardiografía basal y la prueba de esfuerzo electrocardiografía, y también ha sido confirmado por estudios multicéntricos prospectivos a gran escala. El valor pronóstico de la ecocardiografía de estrés con dipiridamol también se ha evaluado en las comparaciones directas de cabeza a cabeza con otras formas de pruebas de estrés, y se demostró que es similar a la ecocardiografía con dobutamina y probablemente mejor que la gammagrafía de perfusión. La terapia isquémica en curso en el momento de la prueba no sólo reduce la sensibilidad diagnóstica de una manera un tanto simétrica a los efectos en la prueba de esfuerzo, sino también en gran medida modula el valor pronóstico de la ecocardiografía de estrés farmacológico. En presencia de la terapia anti-isquémico concomitante, una prueba positiva es más pronóstico maligno, y una prueba negativa menos pronóstico benigno. El valor diagnóstico y pronóstico de la reserva de flujo coronario Siempre que la tecnología adecuada y la experiencia dedicados están disponibles, reserva de flujo coronario evaluación (CFR) con Doppler pulsado las imágenes de velocidad en la arteria descendente anterior izquierda (LAD) de la arteria coronaria se debe realizar (Figura 2). Además de las proyecciones clásicas para las pruebas de ecocardiografía de estrés, proyección específica para obtener imágenes de la arteria coronaria LAD debe integrarse en la secuencia de imágenes cardiacas (Figura 3). La arteria descendente posterior y la arteria circunfleja izquierda se pueden obtener imágenes con proyecciones de imágenes dedicadas, pero con una menor tasa de éxito. CFR y análisis de movimiento de la pared ofrecen información complementaria durante el eco estrés. La evaluación de CFR añade sensibilidad para la enfermedad de la DA, con una modesta pérdida de especificidad sobre movimiento de la pared convencional. Desde el punto de vista fisiopatológico, positividad movimiento de la pared requiere la isquemia como un pre-requisito necesario, mientras que CFR puede verse afectada en ausencia de isquemia inducida. Un RFC normal tiene un mayor valor predictivo negativo. La combinación de análisis de movimiento de la pared convencional con ecocardiografía 2D y CFR con flujometría Doppler pulsado de la arteria LAD medio distal se ha demostrado que proporcionan una potencia añadida y complementaria de pronóstico en pacientes con enfermedad conocida o sospechada de las arterias coronarias, las arterias coronarias normales, diabetes , miocardiopatía dilatada idiopática, bloqueo de rama izquierda. Un reducido CFR es un parámetro adicional de la gravedad en la estratificación del riesgo de la respuesta de estrés ecocardiográfico, mientras que los pacientes con una prueba negativa para los criterios de la contractilidad y RFC normal tienen un resultado favorable. Figura 2. Ejemplos de muestreo LAD durante estrés con dipiridamol ecocardiografía Figura 3. ¿Cómo calcular la reserva de flujo coronario mediante Doppler PW-dipiridamol ecocardiografía de estrés durante Referencias 1. Gould KL, Westcott RJ, Albro PC, et al (1978) la evaluación no invasiva de estenosis coronarias mediante formación de imágenes del miocardio durante la vasodilatación coronaria farmacológica. II. metodología clínica y la viabilidad. Am J Cardiol 41: 279287. 2. Picano E (1989) Prueba de dipiridamol ecocardiografía: antecedentes históricos y base fisiológica. Eur Heart J 10: 365376. 3. sicarios R, P Nihoyannopoulos, Evangelista A, et al Asociación Europea de la ecocardiografía (2008) Estrés declaración de consenso experto en ecocardiografía: Asociación Europea de Ecocardiografía (EAE) (una rama registrada de la ESC). Eur J Echocardiogr 9: 415.437. 4. 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