Wednesday, June 15, 2016

La amitriptilina 89




+

Efectos de la desipramina, amitriptilina, fluoxetina y sobre el dolor en la neuropatía diabética amitriptilina reduce el dolor causado por la enfermedad de los nervios periféricos, pero el tratamiento es a menudo limitado por los efectos secundarios relacionados con los fármacos muchas acciones farmacológicas. agentes selectivos podrían ser más seguro y más eficaz. Métodos. Hemos llevado a cabo dos, doble ciego, aleatorizado, cruzado, los estudios en pacientes con neuropatía diabética dolorosa, la comparación de amitriptilina con el bloqueador relativamente selectivo de la recaptación de norepinefrina desipramina en 38 pacientes, y comparar el bloqueador selectivo de la recaptación de serotonina fluoxetina con placebo en 46 pacientes. Cincuenta y siete pacientes fueron asignados al azar a un estudio, así como el orden de tratamiento, lo que permite la comparación entre los tres fármacos y placebo como el primer tratamiento. Los pacientes clasificado el grado de dolor presente cada día utilizando descriptores verbales, y también evaluaron el grado de alivio del dolor a nivel mundial en el final de cada período de tratamiento. Resultados. Después de ajuste de la dosis individual, la dosis diaria media de los fármacos fueron los siguientes: amitriptilina, desipramina 105 mg, 111 mg y la fluoxetina, 40 mg. No hubo alivio moderado o mayor de dolor en 28 de los 38 pacientes (74 por ciento) que recibieron amitriptilina, 23 de los 38 pacientes (61 por ciento) que recibieron desipramina, 22 de los 46 pacientes (48 por ciento) que recibieron fluoxetina y 19 de los 46 pacientes (41 por ciento) que recibieron placebo. Las diferencias en las respuestas entre la amitriptilina y la desipramina y entre fluoxetina y placebo no fueron estadísticamente significativas, pero ambos amitriptilina y desipramina fueron superiores al placebo. La amitriptilina y desipramina fueron tan eficaces en pacientes que no estaban deprimidos como en pacientes con depresión, pero la fluoxetina fue eficaz sólo en los pacientes deprimidos. Conclusiones. La desipramina alivia el dolor causado por la neuropatía diabética con una eficacia similar a la de la amitriptilina, ofreciendo una alternativa para los pacientes incapaces de tolerar el último. El bloqueo de la recaptación de norepinefrina es probable que mediar el efecto analgésico de estos fármacos antidepresivos en la neuropatía diabética. La fluoxetina, que bloquea la recaptación de serotonina, no es más eficaz que el placebo para el alivio del dolor. (N Engl J Med 1992326: 12506.) Medios de Comunicación en este artículo la figura 1 Intensidad del dolor causado por la neuropatía diabética durante el tratamiento con amitriptilina y desipramina en 38 pacientes (Grupo A) y durante el tratamiento con fluoxetina y el placebo en 46 pacientes (Grupo B) . Figura 2 Cambio medio de Línea de Base en la intensidad del dolor causado por la neuropatía diabética durante el Primer Período de tratamiento en 12 pacientes que recibieron amitriptilina (), 13 ¿Quién recibió desipramina (), 12 que recibieron fluoxetina (), y 15 que recibieron placebo ( ). Artículo Actividad AMITRIPTILINA reduce el dolor en pacientes con neuropatía diabética dolorosa u otros síndromes de dolor neuropático, 1 2 3 pero el tratamiento es a menudo comprometida por la sedación, retención urinaria, o hipotensión ortostática causada por el fármaco. Cuenta con una amplia gama de acciones farmacológicas, incluyendo la inhibición de la recaptación de la norepinefrina y la serotonina y el antagonismo de los receptores muscarínicos colinérgicos, H1 de la histamina. y los receptores alfa-adrenérgicos. 4 Los fármacos que afectan selectivamente los sistemas de neurotransmisores responsables de alivio del dolor pueden ser sustitutos útiles para la amitriptilina. Este estudio fue diseñado para probar la hipótesis de que la amitriptilina alivia el dolor neuropático mediante el bloqueo de la recaptación de la noradrenalina o serotonina o bien, neurotransmisores que son liberados por los sistemas de modulación de dolor que descienden desde el tronco cerebral a la médula espinal. 5 6 7 El bloqueo de la recaptación de estos neurotransmisores prolonga su acción inhibidora sobre las neuronas de la médula espinal que participan en la transmisión de dolor. 5. 6 amitriptilina también puede tener acciones analgésicas en otros sitios. 8. 9 desipramina y fluoxetina fueron elegidos como los bloqueadores relativamente específicos de la recaptación de noradrenalina y serotonina, respectivamente. 4. 10 estudios controlados con placebo anteriores dado de cada fármaco individual, 2. 11 12 13 que esperábamos que la eficacia de la desipramina sería similar a la de la amitriptilina. Los efectos de la fluoxetina sobre el dolor no se han estudiado, pero en dos pequeños estudios anteriores, otros agentes serotoninérgicos no aliviar el dolor neuropático. 14. 15 En los pacientes con neuropatía diabética dolorosa se compararon los tratamientos de probada eficacia, la amitriptilina y la desipramina, para determinar si la desipramina podría sustituir a la amitriptilina como fármaco de elección. En un ensayo simultáneo, se comparó la fluoxetina con placebo, para determinar si la fluoxetina tiene ninguna actividad analgésica. Métodos Pacientes Se reclutaron pacientes con neuropatía diabética dolorosa a través de anuncios en periódicos y boletines de noticias de la diabetes. Los criterios de inclusión fueron la presencia de diabetes mellitus con control glucémico estable según la evaluación de los pacientes médico de atención primaria, los signos de neuropatía periférica no atribuibles a otra causa, y tres meses o más de dolor diario de al menos gravedad moderada, la calidad y la ubicación de los cuales eran consistentes con la neuropatía periférica (Tabla 1 Tabla 1. Características de los pacientes con neuropatía diabética dolorosa.). Los criterios de exclusión incluyeron otro dolor más severo que el dolor neuropático, la depresión severa, hipotensión postural, la arteria coronaria sintomática o enfermedad vascular periférica y la nefropatía (nivel de creatinina sérica, 150 moles por litro). El tratamiento previo con los fármacos del estudio no fue motivo de exclusión, independientemente de si los pacientes habían obtenido el alivio del dolor, ni el tratamiento con fármacos antihipertensivos o diuréticos. En pacientes que toman antidepresivos para el tratamiento del dolor en el momento de la detección, tales medicamentos se detuvieron durante al menos tres semanas antes del comienzo de las observaciones de la línea base. Se pidió a los pacientes que interrumpan el uso regular de otros fármacos analgésicos, pero se les permitió hasta una dosis al día para el dolor severo. El estudio fue aprobado por el subpanel Clínica de Investigación del Instituto Nacional de Investigación Dental, y todos los pacientes dieron su consentimiento informado por escrito. Tratamientos Después de un período de línea de base de una semana, los pacientes fueron asignados a uno de los dos estudios, cruzado de dos periodos aleatorios. Una era una comparación de la desipramina y amitriptilina y el otro una comparación de la fluoxetina y placebo. Si no había ninguna contraindicación para cualquier fármaco del estudio, el paciente fue sometido a la asignación al azar, doble ciego a ninguno de los estudios. Los pacientes con contraindicaciones médicas o reacciones adversas previas a un medicamento de estudio en particular se asignaron al otro estudio. Después de completar un estudio, se invitó a los pacientes elegibles para entrar en el otro estudio, después de un período de lavado de tres semanas. Cada estudio consistió en dos períodos de tratamiento de seis semanas separadas por un período de lavado de dos semanas. A pesar de que dos semanas era insuficiente para la eliminación completa de todos los fármacos del estudio y sus metabolitos, 16. 17 la evaluación de la eficacia del tratamiento se basa en las calificaciones de dolor en la semana 6 de tratamiento, permitiendo que otros cinco semanas adicionales para el lavado. El rango de dosis fue de 12,5 a 150 mg por día para desipramina y amitriptilina y de 20 a 40 mg por día para la fluoxetina. Los fármacos fueron administrados en una sola dosis a 9 p. m., excepto en los pacientes que fueron asignados de forma no aleatoria al estudio fluoxetineplacebo, que fueron instruidos para tomar su medicamento en la mañana. Al igual que en estudios anteriores, 2. 11. 12 benztropina (0,125 a 1,5 mg por día) se utilizó como placebo, para imitar la boca seca producida por la desipramina y amitriptilina. Esta baja dosis de benztropina no ha causado ninguna reacción adversa grave. Durante las semanas 1 a 4 de cada período de tratamiento, un médico enfermera llamó a cada paciente tres veces a la semana para valorar las dosis de medicamento a la dosis máxima o al nivel más alto en que los efectos secundarios como cansancio, dolor de cabeza, o hipotensión ortostática no interferir con ocupaciones. Esta dosis se mantuvo durante semanas 5 y 6. Evaluación Los pacientes valoraron su dolor en un diario una vez al día, la elección de una escala de 13 palabras que describen la intensidad del dolor. Las palabras habían sido asignados magnitudes (Fig. 1 Figura 1 La intensidad del dolor causado por la neuropatía diabética durante el tratamiento con amitriptilina y desipramina en 38 pacientes (Grupo A) y durante el tratamiento con fluoxetina y el placebo en 46 pacientes (Grupo B).) En el base de los procedimientos de relación de proporcionalidad de que demostraron buena consistencia interna, fiabilidad y objetividad. 18 La escala se ha distinguido activo a partir de las intervenciones de control en los estudios experimentales de 19 20 21 22 23 y 11 12 2. clínica 13 dolor. Al final de cada período de tratamiento, los pacientes realizan las calificaciones globales de su alivio del dolor (completo, mucha, moderada, ligera, ninguno, o peor dolor), en comparación con el nivel de línea de base del dolor que precede al juicio de esa pareja de drogas, y sus diarios de dolor fueron recogidos. El médico estudio examinó los pacientes antes y al final de cada período de tratamiento. Los pacientes continuaron a ver a sus médicos de atención primaria para el control de la diabetes y de la atención médica general. Un psiquiatra entrevistó a cada paciente antes del tratamiento para determinar si él o ella estaba deprimido, según los criterios del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (tercera edición, revisada) para un episodio depresivo mayor y trastorno distímico. 24 Antes y al final de cada período de tratamiento de seis semanas, el estado de ánimo se evaluó de acuerdo con la escala de depresión de Hamilton (versión de 21 ítems). 25 Las concentraciones de fármaco concentraciones séricas de desipramina, amitriptilina, y fluoxetina y sus principales metabolitos se determinaron en muestras de sangre extraídas dentro de las 24 horas después de la última dosis se da al final de cada período de tratamiento. La desipramina, 2-hydroxydesipramine, amitriptilina, nortriptilina, y 10-hydroxynortriptyline se midieron mediante cromatografía líquida de alto rendimiento de fase inversa con una columna de cianopropilo y detección ultravioleta a 254 nm después de la extracción de suero. 26 La fluoxetina y norfluoxetina se midieron mediante cromatografía gasliquid (Wisconsin Servicios de análisis e investigación, Madison). Análisis estadístico Los descriptores verbales en el diario del dolor se convirtieron en equivalentes numéricos. 20 Para cada par de tratamientos de las puntuaciones de dolor promedio en la semana 6 se compararon los pacientes dentro de emparejado, prueba t de dos colas. los efectos de período y de las interacciones entre el tratamiento y el período fueron examinados para las puntuaciones en la semana 6 por t-test. 27 Sobre la base de la varianza de un estudio previo, 2 Calculamos que una muestra de 40 pacientes por estudio cruzado emparejado proporcionaría una probabilidad del 80 por ciento de detección, a un nivel alfa de 0,05, una diferencia media entre los tratamientos equivalente a aproximadamente una tercio de la diferencia entre el dolor leve y moderada. Para los pacientes asignados al azar entre los cuatro tratamientos posibles, las diferencias entre semana 6 y el dolor de línea de base con los fármacos del estudio se compararon con las diferencias con placebo por análisis unidireccional de la varianza, seguido de la prueba de Dunnetts de una cola. Resultados Cincuenta y siete pacientes fueron asignados aleatoriamente a un estudio entre ellos, 29 fueron asignados al estudio desipramineamitriptyline y 28 para el estudio fluoxetineplacebo. Diecisiete pacientes adicionales fueron asignados de manera no aleatoria al estudio fluoxetineplacebo debido a contraindicaciones a la amitriptilina o la desipramina. Cinco pacientes adicionales entraron en el estudio desipramineamitriptyline después del estudio de fluoxetina con placebo había llenado. Después de la terminación de su estudio inicial, 20 pacientes que habían recibido el placebo fluoxetina y luego entraron en el estudio desipramineamitriptyline y 9 que habían recibido la desipramina y amitriptilina a continuación, entraron en el estudio fluoxetineplacebo. Las características clínicas de los pacientes en cada estudio fueron similares (Tabla 1). Treinta y ocho pacientes completaron el estudio desipramineamitriptyline, y 46 completaron el estudio fluoxetineplacebo. Debido a los efectos adversos o la retirada voluntaria, 16 pacientes no completaron el estudio desipramineamitriptyline y 8 pacientes no completaron el estudio fluoxetineplacebo. Efectos de Tratamiento del Dolor Alivio Figura 1 muestra las puntuaciones medias semanales de los diarios de dolor y en la Tabla 2 Tabla 2 Puntuación Global de alivio del dolor en pacientes con dolorosa neuropatía diabética periférica. las puntuaciones de alivio del dolor a nivel mundial para los pacientes que completaron al menos un estudio, incluidos los que fueron asignados al azar y los que no lo eran. La magnitud y la significación estadística de las comparaciones pareadas entre desipramina y amitriptilina o fluoxetina y el placebo en pacientes fueron similares independientemente de que limita la comparación con los pacientes asignados al azar a cualquiera de los estudios o incluido pacientes que fueron asignados de manera no aleatoria. En el estudio desipramineamitriptyline (Fig. 1 A) hubo una disminución constante en el dolor durante las cuatro semanas de ajuste de la dosis con cualquiera de los fármacos, y un ligero alivio adicional del dolor durante las semanas 5 y 6. El dolor volvió después de cualquiera de los fármacos se interrumpió, y luego disminuyó durante el tratamiento con el otro fármaco. No hubo diferencias estadísticamente significativas en las puntuaciones de dolor entre los períodos de amitriptilina y desipramina. Para los 38 pacientes que completaron el estudio desipramineamitriptyline, la diferencia media en las puntuaciones de diario durante la última semana de tratamiento con amitriptilina favorecido por 0,07 unidad (intervalo de confianza del 95 por ciento, 0,04 a la 0,18), en 0,35 unidad era la diferencia entre el dolor leve y moderada. 20 Esta diferencia no fue estadísticamente significativa (P 0,21 por la prueba t pareada de dos colas). El uso de los descriptores globales de alivio del dolor (Tabla 2), el 74 por ciento de los pacientes reportaron un alivio moderado o mayor durante el tratamiento con amitriptilina, en comparación con el 61 por ciento durante el tratamiento con desipramina (P no significativa por dos colas prueba pareada de Wilcoxon ). No hubo ningún período significativo o efectos de arrastre. El grado de alivio del dolor fue similar en pacientes con las varias calidades de dolor enumerados en la Tabla 1. En el estudio fluoxetineplacebo (Fig. 1 B), hubo una disminución moderada en el dolor durante el primer período de tratamiento con fluoxetina o placebo, pero ambos tratamientos tuvieron efectos mínimos durante el segundo período. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre la fluoxetina y placebo. Para los 46 pacientes que completaron el estudio, la diferencia media en las puntuaciones de dolor durante la última semana de tratamiento con fluoxetina favorecido por unidad de 0,05 (intervalo de confianza del 95 por ciento, 0,06 a la 0,17 P 0,34 por la prueba t pareada de dos colas). El uso de los descriptores globales de alivio del dolor (Tabla 2), el 48 por ciento de los pacientes reportaron un alivio moderado o mayor durante el tratamiento con fluoxetina, en comparación con el 41 por ciento durante el tratamiento con placebo (p no significativa por dos colas prueba pareada de Wilcoxon ). No hubo ningún período significativo o efectos de arrastre. Los resultados de los análisis por intención de tratar fueron similares a los de los análisis descritos anteriormente. Del mismo modo, con exclusión de pacientes en los que el insomnio desarrollado con fluoxetina o desipramina no alteraron los resultados. Figura 2 Figura 2 Cambio medio de Línea de Base en la intensidad del dolor causado por la neuropatía diabética durante el Primer Período de tratamiento en 12 pacientes que recibieron amitriptilina (), 13 ¿Quién recibió desipramina (), 12 que recibieron fluoxetina (), y 15 ¿Quién recibió placebo (). muestra los cambios en la intensidad del dolor durante el primer período de tratamiento en los 52 pacientes en los que la asignación al azar a uno de los brazos del estudio permitieron la comparación estadística entre los cuatro tratamientos. Las puntuaciones medias (SE), dolor diario disminuyó en 0.470.09 unidades en los 12 pacientes que recibieron amitriptilina, 0.450.12 unidad en los 13 pacientes que recibieron desipramina, 0.350.11 unidad en los 12 pacientes que recibieron fluoxetina y 0.150. 07 unidad en los 15 pacientes que recibieron placebo. Las disminuciones en el dolor fue significativamente mayor en los pacientes tratados con amitriptilina o desipramina que en los que recibieron placebo (P 0,05 por la prueba de Dunnetts de una cola), pero no significativamente mayor que la disminución en los pacientes tratados con fluoxetina. Estado de ánimo y el alivio del dolor La depresión se diagnostica psiquiatra en 15 de los 54 pacientes que entraron en el estudio amitriptylinedesipramine y en 16 de los 54 que entraron en el fluoxetineplacebo estudiar la media (SD) las puntuaciones en la escala de Hamilton en los subgrupos de pacientes que estaban deprimidos eran 155 y 176, respectivamente. Las puntuaciones de Hamilton mejoraron significativamente durante el tratamiento con fluoxetina o amitriptilina (P0.05), pero no durante el tratamiento con desipramina o placebo. Entre los pacientes que estaban deprimidos, la disminución de la puntuación del dolor fue mayor en aquellos que recibieron fluoxetina que en los que recibieron placebo (Tabla 3 Tabla 3 alivio del dolor y la depresión en pacientes con neuropatía diabética dolorosa.). Los cambios en estos pacientes representaban la tendencia no significativa hacia una mayor mejoría con fluoxetina que con placebo en los 46 pacientes que completaron el estudio. La amitriptilina y desipramina redujo el dolor en cantidades similares en ambos pacientes deprimidos y no deprimidos. Drogas dosis, las concentraciones séricas, y el alivio del dolor La media (SD) de dosis de medicamentos diarios durante la semana 6 fueron 10537 mg en los pacientes que recibieron amitriptilina, 11139 mg en aquellos que recibieron desipramina, 40 mg en aquellos que recibieron fluoxetina (excepto uno que tomó 20 mg por día), y 1.30.2 mg de benztropina en los que recibieron placebo. No se encontraron correlaciones significativas entre el alivio del dolor y la concentración de la dosis o suero de la amitriptilina, desipramina o fluoxetina (Fig. 3 Figura 3 disminución del dolor Puntuación acuerdo con la concentración sérica de amitriptilina, desipramina o fluoxetina en pacientes con neuropatía dolorosa diabética. ), las concentraciones séricas de sus respectivos metabolitos activos (nortriptilina y 10-hydroxynortriptyline, 2-hydroxydesipramine, y norfluoxetina), o la suma de las concentraciones en suero de cada fármaco original y sus metabolitos activos. Efectos adversos Los síntomas posiblemente relacionados con los fármacos del estudio causaron siete pacientes que abandonan durante la recepción de la amitriptilina (confusión en dos pacientes y la hipotensión ortostática, fatiga, malestar general, hipomanía y erupción en un paciente cada uno). Del mismo modo, siete pacientes abandonaron durante la recepción de la desipramina (debido a la erupción en tres y la hipotensión ortostática, bloque, temblores y fiebre de rama en uno cada uno). Tres pacientes abandonaron durante la recepción de la fluoxetina (a causa de la hipotensión ortostática, erupción cutánea y dolor de cabeza, respectivamente), y dos pacientes abandonaron mientras que recibieron placebo (debido a la fatiga y el dolor torácico, respectivamente). La Tabla 4 Tabla 4 Efectos secundarios de la amitriptilina y la desipramina en 38 pacientes y de la fluoxetina y el placebo en 46 pacientes. muestra la frecuencia relativa de los efectos secundarios comunes durante la administración de cada fármaco. insomnio relacionados con la droga requiere la reprogramación de la administración de fluoxetina y desipramina a la mañana en siete y cinco pacientes, respectivamente, y probablemente debilitó las condiciones de doble ciego para estos pacientes. Otros efectos secundarios ocurrieron con mayor frecuencia con un fármaco en particular, pero de vez en cuando con todas las drogas. Discusión Se encontró que la eficacia de la desipramina fue similar a la de la amitriptilina, la terapia estándar para el alivio del dolor causado por la neuropatía diabética. La superioridad de ambos amitriptilina y desipramina con el placebo en el subgrupo de pacientes asignados al azar entre todos los cuatro regímenes de manifiesto la sensibilidad de los métodos de estudio a las diferencias en la eficacia del tratamiento. 28. 29 Al igual que en estudios anteriores, 2. 3. 11. 13 ambos fármacos eran tan eficaces en pacientes con estado de ánimo normal como en pacientes deprimidos, lo que sugiere que el alivio del dolor no fue mediada únicamente a través de un cambio en el estado de ánimo. Aunque la frecuencia de la mayoría de los efectos secundarios, salvo la boca seca y el insomnio fue similar durante los cuatro regímenes, sedación y efectos anticolinérgicos son generalmente más prominente con amitriptilina que con desipramina. 30. En consecuencia, el 31 de desipramina puede ser una alternativa útil en pacientes que no pueden tolerar los efectos secundarios de la amitriptilina. Debido a que las puntuaciones de dolor y las puntuaciones globales de alivio del dolor favorecieron ligeramente amitriptilina, se recomienda que la amitriptilina siguen siendo el tratamiento de elección para pacientes en los que sedante y es probable que planteen riesgos de efectos anticolinérgicos. La fluoxetina no tuvo mayor efecto analgésico que el placebo, excepto en la minoría de los pacientes que estaban deprimidos. El hallazgo de que la amitriptilina y la desipramina fueron superiores al placebo aumenta la probabilidad de que la fluoxetina fue ineficaz. Otras dosis de fluoxetina podrían haber sido más efectivo, pero nos pareció que el alivio del dolor a ser mayor en los pacientes que tenían concentraciones séricas de fluoxetina o norfluoxetina que eran superiores o inferiores a la media. En contraste con su falta de efecto en pacientes con estado de ánimo normal, fluoxetina disminuyó el nivel de dolor en los 13 pacientes deprimidos, lo que subraya la importancia de reconocer la depresión en pacientes con dolor crónico. 32 A diferencia de estudios anteriores en los que había una correlación positiva entre el alivio del dolor y la dosis de amitriptilina (hasta 150 mg por día), 2. 13 este estudio no encontró ninguna correlación entre el alivio del dolor y la dosis de la droga o las concentraciones séricas de amitriptilina, desipramina, o sus metabolitos activos. Estos resultados permiten únicamente la conclusión de que la dosis de amitriptilina desipramina o entre 75 y 150 mg por día es probable que sean eficaces. La eficacia de la desipramina para aliviar el dolor apoya la hipótesis de que un bloqueo de la recaptación de la norepinefrina media gran parte o todo de la analgesia producida por los compuestos tricíclicos en pacientes con dolor neuropático. De hecho, prácticamente todos los fármacos antidepresivos que han aliviado el dolor neuropático en los ensayos controlados con placebo amitriptilina, desipramina 2. 3. 13, 11. 12 nortriptilina, imipramina 33, 34 y 35 clomipramina bloque de la recaptación de la norepinefrina o tienen un metabolito activo que lo hace. 36 La fluoxetina, el bloqueador selectivo de la recaptación de serotonina, fue ineficaz en este estudio, lo que sugiere que la serotonina no es el mediador primario de la analgesia amitriptilina. Watson y Evans 14 llegaron a una conclusión similar después de encontrar que zimeldina, que bloquea la recaptación de la serotonina, no aliviar la neuralgia postherpética en cualquiera de las 13 pacientes que posteriormente respondieron a la amitriptilina. La única excepción a este patrón es un reciente informe de Sindrup et al. 37 que la paroxetina, que bloquea la recaptación de la serotonina, redujo los síntomas más que el placebo en 14 de 20 pacientes con neuropatía diabética. En su estudio, la paroxetina fue menos efectiva que la imipramina, que bloquea la recaptación de norepinefrina y serotonina. 4. 38 Tal vez el bloqueo de la recaptación de serotonina no es más que débilmente analgésico por sí mismo, pero aumenta el efecto analgésico de bloqueo de la recaptación de la norepinefrina. 39 Esto podría explicar la tendencia moderada hacia una mayor alivio del dolor con amitriptilina, que bloquea la recaptación de la serotonina, así como la norepinefrina, 4. 38 que con desipramina. Otros mecanismos podrían contribuir a aliviar el dolor producido por la amitriptilina y desipramina. La amitriptilina y, en menor medida, desipramina (pero no fluoxetina) bloquear la histamina H 1. alfa1-adrenérgicos y los receptores colinérgicos muscarínicos. 4. 40 Los antihistamínicos son conocidos por ser eficaz en pacientes con postoperatorio y el dolor musculoesquelético, pero no hay estudios controlados en pacientes con dolor neuropático. 41 Alpha 1 antagonistas adrenérgicos han sido reportados para ser eficaz en algunos pacientes con dolor neuropático. 42 Porque benztropina tenía mucha menos eficacia que la desipramina a dosis que producen efectos secundarios similares, parece poco probable que un mecanismo anticolinérgico de la analgesia. Los resultados de este estudio sugieren dos pasos adicionales hacia el tratamiento de drogas más selectivo del dolor neuropático el desarrollo de los bloqueadores de la recaptación de norepinefrina que están libres de alfa 1 adrenérgico o antagonismo de histamina, y los ensayos clínicos de antihistamínico H 1 drogas. Presentado en parte en la 42ª Reunión Anual de la Academia Americana de Neurología, Miami Beach, Florida. 4 de mayo de 1990. Estamos en deuda con el Dr. Stephen Zalcman para proporcionar el estándar de 2 hydroxydesipramine, el Dr. David Remy de Merck Sharp y Dohme para el estándar de 10 hydroxynortriptyline, de Eli Lilly Research Laboratories para proporcionar apoyo a los ensayos de fluoxetina y norfluoxetina, al Dr. Gary Bennett y el Dr. Markku Linnoila para la cuidadosa revisión del manuscrito, y al Sr. Thomas Hart para realizar los ensayos de amitriptilina, desipramina, y sus metabolitos. Fuente información de la Neurobiología y Anestesiología Branch, Instituto Nacional de Investigación Dental (MBMSALBSRD), el Departamento de Enfermería Centro Clínico (JM), y el Laboratorio de Estudios Clínicos del Instituto Nacional sobre el Abuso de Alcohol y Alcoholismo (SES), todos ellos en los Institutos Nacionales de Salud, Bethesda, Md. solicitudes de reimpresión al Dr. Max en el NIH clínica del dolor NIDR / Investigación, Institutos nacionales de Salud, Bldg. 10, Rm. 3C405, Bethesda, MD 20892. Referencias campos NS, ed. síndromes de dolor en neurología. Londres: Butterworths, 1990. Max MB, Culnane M, Schafer SC, et al. La amitriptilina alivia el dolor neuropatía diabética en pacientes con estado de ánimo normal o deprimido. Neurología 198737: 58996. Medline Web of Science Watson CP, Evans RJ, Reed K, Merskey H, L Goldsmith, J. Warsh amitriptilina frente a placebo en la neuralgia postherpética. Neurología 198232: 6713. Medline Web of Science Richelson E. Antidepresivos: farmacología y uso clínico. En: American Psychiatric Asociación Grupo de Trabajo sobre Tratamientos de trastornos psiquiátricos. Tratamientos de trastornos psiquiátricos. Vol. 3. Washington, DC American Psychiatric Association, 1989: 177.386. Basbaum AI, campos HL. los mecanismos de control del dolor endógeno: revisión y la hipótesis. Ann Neurol 19784: 45162. CrossRef Medline Web of Science Dubner R, Bennett GJ. mecanismos espinales y del trigémino de la nocicepción. Annu Rev Neurosci 19836: 381.418. CrossRef Medline Web of Science Besson J-M, ed. La serotonina y el dolor: actas del Simposio Internacional sobre la serotonina y Dolor, La Roque-Gageae, septiembre de 1721, 1989. Amsterdam: Excerpta Medica, 1990. Sagen J, Proudfit HK. Evidencia para el dolor de la modulación por receptores noradrenérgicos pre y postsinápticos en el bulbo raquídeo. Brain Res 1985331: 28593. CrossRef Medline Web of Science Esler MD, Wallin G, Dorward PK, et al. Efectos de la desipramina en la cocción del nervio simpático y el efecto indirecto de norepinefrina a plasma en los seres humanos. Am J Physiol 1991260: R817R823. Medline Web of Science Fuller RW, Wong DT, DW Robertson. La fluoxetina, un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina. Med Res Rev 199111: 1734. CrossRef Medline Web of Science Kishore Kumar-R, Max MB, Schafer SC, et al. Desipramina alivia la neuralgia post-herpética. Clin Pharmacol Ther 199047: 30512. CrossRef Medline Web of Science Max MB, Kishore Kumar-R, Schafer SC, et al. La eficacia de la desipramina en la neuropatía diabética dolorosa: un ensayo controlado con placebo. Dolor 199145: 39. CrossRef Medline Web of Science Max MB, Schafer SC, Culnane M, Smoller B, R Dubner, Gracely RH. La amitriptilina, pero no lorazepam, alivia la neuralgia postherpética. Neurología 198.838: 142.732. Medline Web of Science Watson PCN, Evans RJ. Un ensayo comparativo de la amitriptilina y zimelidina en la neuralgia post-herpética. Dolor 198523: 38794. CrossRef Medline Web of Science Kishore Kumar-R, Schafer SC, Lawlor BA, Murphy DL, Max MB. Las dosis únicas de la buspirona agonistas de la serotonina y m-clorofenilpiperazina no alivian el dolor neuropático. Dolor 198937: 2237. CrossRef Medline Web of Science Rudorfer MV, Potter WZ. Farmacocinética de los antidepresivos. En: HY Meltzer, ed. Psicofarmacología: la tercera generación de progreso. Nueva York: Raven Press, 1987: 135363. Bergstrom RF, Lemberger L, Farid NA, wolen RL. farmacología clínica y farmacocinética de fluoxetina: una revisión. Br J Psiquiatría 1988153: Supl: 4750. Web of Science Gracely RH, McGrath P, escalas de razón Dubner R. de los descriptores del dolor verbales sensoriales y afectivos. Dolor 19785: 518. CrossRef Medline Web of Science Gracely. Validez y la sensibilidad de escalas de razón de los descriptores del dolor verbales sensoriales y afectivas: la manipulación del afecto por el diazepam. Dolor 19785: 1929. CrossRef Medline Web of Science Gracely RH, Dubner R, McGrath PA. Narcótico analgesia: fentanilo reduce la intensidad pero no lo desagradable de las sensaciones dolorosas de pasta de dientes. Ciencia 1979203: 12613. CrossRef Medline Web of Science Heft MW, Gracely RH, Dubner R, McGrath PA. Un modelo de validación de la descripción verbal de escala de dolor clínico en humanos. Dolor 19809: 36373. CrossRef Medline Web of Science Gracely RH, Dubner R, McGrath PA. El fentanilo reduce la intensidad de las sensaciones dolorosas pulpa del diente: el control para la detección de fármacos activos. Anesth Analg 198261: 7515. CrossRef Medline Web of Science Heft MW, Gracely RH, Dubner R. nitroso óxido de analgesia: una evaluación psicofísica mediante escalamiento descriptor verbal. J Dent Res 198463: 12932. CrossRef Web de los trastornos del estado de ánimo Ciencia Medline. En: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. 3ª ed. Rdo. DSM-III-R. Washington, DC American Psychiatric Association, 1987: 21333. Hamilton M. Una escala de calificación para la depresión. J Neurol Neurosurg Psiquiatría 196023: 5661. CrossRef Medline Web of Science Kenney JT, Orsulak PJ, Kolodner RM, Burton ME. Determinación de desipramina suero y 2-hydroxydesipramine para aplicaciones de farmacocinética por HPLC con detección ultravioleta. Clin Chem 198935: 21346. Medline Web of Science Pocock SJ. Los ensayos clínicos: un enfoque práctico. Chichester, Inglaterra: John Wiley, 1983: 1167. Modell W, Houde RW. Factores que influyen en la evaluación clínica de los medicamentos: con especial referencia a la técnica de doble ciego. JAMA 1958167: 21908. Medline Web of Science Max MB, Laska EM. De una sola dosis analgésicas comparaciones. En: Max MB, Portenoy RK, Laska EM, eds. El diseño de los ensayos clínicos analgésicos. Vol. 18 de los avances en la investigación y el tratamiento del dolor. Nueva York: Raven Press, 1991: 5595. efectos secundarios B. Blackwell de los fármacos antidepresivos. Psiquiatría Actualización 1987 6: 72445. Shader RI, Kennedy JS. El tratamiento biológico. En: Kaplan HI, Sadock BJ, eds. libro de texto integral de la psiquiatría. 5ª ed. Baltimore: Williams Wilkins, 1989: 203.749. Sala NG. El dolor y la depresión. En: Bonica JJ, ed. El manejo del dolor. 2ª ed. Filadelfia: Lea Febiger, 1990: 3109. Gómez-Pérez FJ, Rull JA, Dies H, Rodríguez-Rivera JG, González-Barranco J, Lozano-Castaeda O. La nortriptilina y flufenazina en el tratamiento sintomático de la neuropatía diabética: un estudio doble ciego cruzado. Dolor 198523: 395400. CrossRef Medline Web of Science Kvinesdal B, J Molin, Frland A, Gram LF. imipramina tratamiento de la neuropatía diabética dolorosa. JAMA 1984251: 172730. CrossRef Medline Web of Science Langohr HD, Stohr M, Petruch F. Un estudio cruzado abierto y doble ciego sobre la eficacia de la clomipramina (Anafranil) en pacientes con mono y polineuropatías dolorosas. Eur Neurol 198221: 30917. CrossRef Medline Web of Science Potter WZ, Rudorfer MV, Lane EA. metabolitos activos de los antidepresivos: farmacodinámica y farmacocinética pertinentes. Vol. Current Medical Research and Opinion 24. Dolor. Neuropatía. Lisa. Taylor. Mohr. David. Revista de la Academia Americana de Dermatología 34.




No comments:

Post a Comment